Ankieta dla czytelnika indywidualnego
Kiosk audio z prasą dla osób  niewidomych i słabowidzących
        Mazowieckie Stowarzyszenie Pracy dla Niepełnosprawnych „De Facto”
I.	Dane osoby zamawiającej:
1.	Imię i nazwisko:
2.	Ulica:
3.	Kod pocztowy:
4.	Miejscowość:
5.	Numer telefonu:
6.	Adres e-mail:

II.  Zamówienie :
Zamawiam wybrane tytuły z oferty kiosku z czasopismami na plikach mp3:
     
     1. „Claudia” –miesięcznik dla kobiet
     2. „Wprost” – tygodnik ogólnopolski
     3. ‘’Przewodnik katolicki”- ogólnopolski tygodnik dla rodziny
     4.„Magazyn Polska The Times” – dziennik ogólnopolski
     5..Dziennik (dzienniki) regionalny wybrany z poniższej listy:
„Gazeta Krakowska” - najważniejsza gazeta regionalna Małopolski
„Głos Wielkopolski” - najstarszy poznański dziennik
„Express Ilustrowany” - największa gazeta w Łodzi 
„Dziennik Zachodni” – największa gazeta regionalna w Polsce, wychodzącą w województwie śląskim i zachodniej Małopolsce
„Dziennik Bałtycki” - najchętniej czytana gazeta codzienna i lider wśród dzienników w regionie nadbałtyckim 
„Gazeta Wrocławska” - zasięgiem obejmująca cały Dolny Śląsk 
„Kurier Lubelski” - najstarsza gazeta w Lublinie
„Dziennik Polski” – która ukazuje się w województwie małopolskim, oraz podkarpackim
„Tygodnik Płocki" - najstarsza gazeta na Mazowszu Północnym. Tygodnik informacyjno-publicystyczny
„Kurier Szczeciński”- od 65 lat na Pomorzu Zachodnim
„Gazeta Lubuska”- najpopularniejszy dziennik Zachodniej Polski
„Gazeta Pomorska”- największy dziennik województwa kujawsko-pomorskiego 
„Echo Dnia”- jedna z najlepiej sprzedających się gazet regionalnych w Polsce
„Kurier Poranny”- najświeższe wiadomości na Podlasiu

III.	Rodzaj niepełnosprawności :

a)	osoba niewidoma                                       b) osoba słabowidząca

Numer orzeczenia o niepełnosprawności:
              
                          Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Mazowieckie  Stowarzyszenie Pracy dla Niepełnosprawnych „De Facto” do celów związanych z działaniami kiosku z czasopismami dla niewidomych. Dane są  przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (dz. U. z 2002 Nr 101 poz.926 z późniejszymi zm.)

Data, podpis osoby upoważnionej do wypełnienia ankiety

Data i podpis osoby czytelnika

Wypełnioną ankietę prosimy przesłać na adres: Mazowieckie Stowarzyszenie Pracy dla Niepełnosprawnych „De Facto”, ul. Małachowskiego 4b/3, 09-400 Płock