Ankieta dla instytucji
Kiosk audio z prasą dla osób niewidomych i słabowidzących
                  Mazowieckie Stowarzyszenie Pracy dla Niepełnosprawnych „De Facto”.
I. Dane instytucji zamawiającej:
1.Nazwa:
2.Ulica:
      3.Kod pocztowy
      4. Miejscowość
      5. Osoba do kontaktu :
      6. Numer telefonu
      7. Adres e-mail:

II.  Zamówienie :
Zamawiam wybrane tytuły z oferty kiosku z czasopismami na plikach mp3::
             1.”Claudia „–miesięcznik  dla kobiet
2.„Wprost” – tygodnik ogólnopolski
3. „Przewodnik katolicki”- ogólnopolski tygodnik dla rodziny.
4. „Magazyn Polska The Times” – dziennik ogólnopolski
5. Dziennik (dzienniki) regionalny wybrany z poniższej listy:
„Gazeta Krakowska” - najważniejsza gazeta regionalna Małopolski
„Głos Wielkopolski” - najstarszy poznański dziennik
„Express Ilustrowany” - największa gazeta w Łodzi 
„Dziennik Zachodni” – największa gazeta w województwie śląskim i zachodniej Małopolsce
„Dziennik Bałtycki” – gazeta codzienna i lider wśród dzienników w regionie nadbałtyckim 
„Gazeta Wrocławska” - zasięgiem obejmująca cały Dolny Śląsk 
„Kurier Lubelski” - najstarsza gazeta w Lublinie
„Dziennik Polski” – która ukazuje się w województwie małopolskim, oraz podkarpackim
„Tygodnik Płocki" – najstarszy tygodnik informacyjno-publicystyczny na Mazowszu Północnym.
„Kurier Szczeciński”- od 65 lat na Pomorzu Zachodnim
„Gazeta Lubuska”- najpopularniejszy dziennik Zachodniej Polski
„Gazeta Pomorska”- największy dziennik województwa kujawsko-pomorskiego 
„Echo Dnia”- jedna z najlepiej sprzedających się gazet regionalnych w Polsce
„Kurier Poranny”- najświeższe wiadomości na Podlasiu

III.	Dane osób niewidomych czytających zamówione tytuły :
(Proszę wypełnić imię i nazwisko osób dla których zamawiane są dzienniki z kiosku  wraz z informacją o czytelnika (osoba niewidoma , osoba słabowidząca)
1.	Imię i nazwisko, (osoba niewidoma , osoba słabowidząca)
                           Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Mazowieckie  Stowarzyszenie Pracy dla Niepełnosprawnych „De Facto” do celów związanych z działaniami kiosku z czasopismami dla niewidomych. Dane są  przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (dz. U. z 2002 Nr 101 poz.926 z późniejszymi zm.)
Data, podpis osoby odpowiedzialnej :

Pieczęć Instytucji zamawiającej :

Wypełnioną ankietę prosimy przesłać na adres: Mazowieckie Stowarzyszenie Pracy dla Niepełnosprawnych „De Facto”, ul. Małachowskiego 4b/3, 09-400 Płock.